【优势专科】新理念、新思路、新模式：肺癌诊疗一体化模式实践纪实系列

肺癌在中国的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位，近年来中国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国家癌症中心统计，2016年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率不高。

近十多年来大量检出的肺小结节中，持续存在的磨玻璃密度肺结节大部分最终被证明是早期肺癌；实性的微小结节则多为良性，较大的且发生进展的孤立性实性结节恶性的概率也很高。

在临床诊疗的肺癌比例中，中晚期肺癌的比重明显下降。但肺癌诊疗指南的更新实际上并不能与临床上肺癌疾病谱的这种变化同步跟进，最主要的问题是指南的更新需要循证学的充分依据，而肿瘤治疗效果的评估并不是一朝一夕的事。

更关键的是近年来越来越多的多原发癌被发现，而指南中关于多原发癌的表述内容相对简单，多为原则性建议，在临床实践中不同医生的把握与理解差异较大。如何将肺癌疾病谱的改变与诊疗指南结合，以病人的健康、经济代价、治疗效果等为中心，找到肺癌诊断与治疗的最优解，这是一个非常值得社会各界关注与深入思考的问题。

浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科依托肺癌一体化诊疗中心，常态化进行肺癌诊疗多学科MDT模式，将临床实践与指南规范有机结合，走出了自己的特色之路，深得肺癌患者与家属的好评。我们将以三个不同的肺结节诊疗病例为例，阐述杭州市肿瘤医院肺癌多学科诊疗团队对于肺癌诊疗新理念、新思路。

病例一：

77岁高龄左上肺癌顺利行肺癌切除及淋巴结清扫，风险小、恢复快、效果好

患者A，男性，77岁，检查发现左上叶占位，平时没有呼吸道症状，肿瘤筛查指标正常。但动态心电图示房性早搏达1万次以上，有心动过缓，最长间隔2.3秒。心内科会诊，认为如果能安装临床起搏器更好，但没有心脏方面的绝对手术禁忌症。

左上叶实性占位，边缘有磨玻璃成分，有较为典型的血管征、分叶征、毛刺征以及支气管截断征，首先考虑恶性肿瘤。相关其他检查无明显远处转移征象。

病情分析：

这样的年纪、这样的病灶，按肺癌诊疗指南做肺叶切除加淋巴结清扫术风险较大，术后肺功能影响明显。即使妥协性的肺段切除术，由于肿瘤位置的关系很难施行（在固有段但非常邻近舌段）；如果考虑立体定向放疗也是合理的选项；如果考虑消融也是可以的选择。

但有没有更好的选择？病灶能被去除、创伤不太大、肺功能影响小、治疗效果相对较好、经济花费又不大。马胜林教授团队经过包含放疗科、肿瘤内科、胸外科、影像科、病理科、介入科等多学科专家的共同讨论，并经过与患者及家属的充分沟通，最后考虑采用 “单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除加纵隔淋巴结清扫术”，这样做的好处是：

1.肿瘤原发病灶能够完整切除，局部效果可能好于放疗、消融或其他局部治疗措施，还可以明确肿瘤病理及分子亚型；

2.突破肺段切除的解剖限制，能以肿瘤为中心切除病灶与周围肺组织的同时又保留了更多没有肿瘤的肺组织，更好维护了肺功能；

3.手术简单、时间短、对身体的影响小、术后恢复快、手术风险小；

4.纵隔淋巴结以及肺门淋巴结的清扫能够尽最大可能评估淋巴结有无转移，与肺叶切除相比，遗漏的只是肺内第11组及以下的淋巴结情况。也就是说这样的手术方式如果纵隔淋巴结有转移同样能确定是ⅢA期，后续如果需要辅助治疗，仍有足够依据；如果肺门淋巴结有转移而纵隔淋巴结无转移，同样能判定为ⅡB期，以决策后续辅助治疗事宜；如果肺门与纵隔淋巴结均阴性，那么我们将判断它为ⅠA期。

但这种情况下，可能会因为事实在存在的第11组或第12组淋巴结有转移而我们当作没有转移而带来分期的偏差，从而影响术后辅助治疗的给或不给。但如果我们把这样的处理决策放到对病人利弊权衡的角度去考虑，显然是利大于弊。因为这种偏差的存在，即使事实有肺内淋巴结转移而未知，随访过程有复发或转移，届时仍可予以综合的治疗措施；而若事实上没有转移，则通过这样的手术方式也达到了根治肿瘤的目的。

病例小结：对于年龄大、一般情况欠佳，采用规范的肺叶切除加淋巴结清扫可能存在手术耐受性问题以及术后生活质量影响较大的情况的，局部的治疗措施选择是“胸腔镜下微创单孔楔形切除加淋巴结采样”，还是选择消融、SBRT或其他局部治疗措施？

因为胸腔镜单孔微创手术的普及，实际上外科已经能通过很小的创伤、很短的手术时间、对肺功能损失同样很小的手段既完全去除原发病灶，又能取得病理依据和足够多的标本进行免疫组化、基因检测等全面的检测评估。传统的心肺功能或全身情况不能耐受开胸手术的病例实际上会有很大一部分是能耐受单孔胸腔镜楔形切除的，这也是个体化治疗的重要内容之一。

病例二：

29岁女子半年前发现实性伴空洞的肺结节，仅2厘米微创单孔切除，术后24小时内即出院

患者B，今年29岁，半年前检查发现右肺下叶实性结节，伴有空洞。随访复查没有好转，到底是良性还是恶性？需不需要手术？

病例分析：

胸外科叶建明主任医师认为，病灶紧邻叶间胸膜，没有明显胸膜牵拉，说明收缩力不强，良性可能性大。但这种密度的结节，生长在不是结核好发部位，且持续存在半年，没有吸收好转，即使目前进展不显著，也不放心。

结合这个位置来说，单孔胸腔镜下楔形切除非常方便，相当于做个活检，如果是良性的最好，如果是恶性的（比如浸润性腺癌腺泡型或原位癌伴纤维增生之类），鉴于患者年纪轻，病灶在边缘，也可在切缘阴性情况下加上淋巴结采样，这种病灶有转移的可能性微乎其微。所以从利弊权衡角度来看，还是切除化验获取病理证实更为放心，而且这个位置、这种大小，穿刺活检也不合适。

叶建明的意见得到了团队其他成员的一致认可。经过与患者的充分沟通，叶建明主任为其进行了单孔胸腔镜下右肺下叶楔形切除术。术后病理是细支气管腺瘤，一种少见的肺良性肿瘤。患者心中石头落地，作为年轻爱美女性，手术切口仅2厘米，术后24小时内就出院了。下面是切口缝好后的样子：

病例小结：细支气管腺瘤有恶性影像表现，在取得病理依据之前无法确定诊断。一般的处理是随访、穿刺活检或手术切除。但随访观察会带来较大的思想负担，而且密度偏高，怕延误病情。而在这样的位置对这么小的病灶做穿刺活检是有难度的，如果穿刺结果为恶性仍要手术，穿刺结果阴性也不能排除恶性的可能。胸腔镜技术的发展普及以及单孔技术的革新，为此类患者带来新的选择。通过一个仅2厘米左右的小孔，局部切除病变组织起到诊断与治疗的双重作用，而创伤小、恢复快，应该是权衡利弊后更优选项。

病例三：

两肺多达十余处磨玻璃结节，如何临床决策才能让患者最大化获益？明确的、有风险的主病灶切除加次要病灶随访以及后续必要时局部干预。

患者C，女性，今年60岁，约1年前检查发现两肺多达15处以上的磨玻璃结节，分布于各个肺叶，其中右上叶最多，左下叶的最明显。而且还做过脑膜瘤手术，有高血压等慢性病。下面这几处是左侧较为明显的病灶：

粉色圈起来的左上叶病灶（病灶A）密度低，但轮廓清楚，是肿瘤范畴的结节，风险小；

红色圈起来的左下叶结节（病灶B），虽然密度不太高，实性成分不明显，但它有多支微血管进入，而且紧贴胸膜，考虑微浸润性腺癌可能性较大；

蓝色圈起来的左下叶病灶（病灶C）是混合磨玻璃结节，轮廓较为模糊，中间实性成分偏长方形，缺乏膨胀性或收缩力，磨玻璃部分密度过低，虽有恶性的可能性，但不如红色圈起来的病灶那么确定。而且与1年前对比，蓝色圈起来的病灶没有明显进展。所以，胸外科叶建明主任医师认为，此病灶为肉芽肿性炎的概率要高于恶性。

病情分析：

多发结节，有的不典型增生考虑为恶性，有的考虑微浸润性腺癌，有的不太确切，可能是恶性，也可能是肉芽肿或慢性炎，临床如何决策？要不要开刀？开哪个？怎么切？需不需要一网打尽？这些都是非常现实的临床问题。决定治疗前，马胜林教授团队进行了细致的分析与讨论，最后的意见是：

1.病灶B存在风险需干预；

2.病灶A在较为边缘部位，如果病灶B进行手术，则可以一并局部楔形切除；

3.病灶C不确切，而且位置不好，太靠中间，而且随访没有明显进展，若仅仅因为有早期癌的可能性，予以肺叶切除，虽然同时解决了病灶B与病灶C，但对于其两肺其他部位仍有这么多磨玻璃结节来讲，绝非最优方案，因为其余病灶仍可能进展，并达不到一劳永逸；

4.如果病灶B先进行楔形切除，病灶C在日后随访中若有进展，并确定是恶性，且有较高风险需要干预时，仍可以通过外科手段切除。

所以，经过与患者及家属的充分沟通，最后选择由叶建明主任主刀，为其进行了“单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除加左上叶部分切除术”。术后没有放置胸管，大大减轻术后疼痛，也极利于术后咳嗽与呼吸锻炼。术后病理结果为左上叶原位腺癌，左下叶微浸润性腺癌。术后3天顺利出院。

病例小结：

多原发癌是目前肺结节诊疗中的热点与难点问题，也是肺结节诊疗中最为混乱与意见不一致的领域。指南的表述过于笼统，缺乏可操作性，而不同医生的理念大相径庭，有主张抓大放小的，也有主张一网打尽的，更有靶向治疗或免疫治疗用于多原发癌的。

但临床最常见的多原发肺癌，多是表现为磨玻璃密度的，实性的相对少见，而且异质性较大。而我们知道以磨玻璃为表现的早期肺癌，相对惰性、发展慢、风险低，有很宽的观察窗口期。如何做到去除对生命有威胁的病灶，又能最大程度保护肺功能，保证术后的生活质量，这也是非常值得大家思考的问题。

通过前三期病例的分析，我们可以认为：

肺癌的诊断与治疗需要真正的个体化思路。

三个不同病例，从不同的角度来结合患者的具体情况进行临床思考和决策。实际上，肺癌的临床诊疗是个极复杂的过程，经过多学科合作讨论后制定个性化的、基于病人利弊权衡的诊疗方案才是最优的。

胸外科叶建明主任医师认为，我们在肺癌诊治领域，已经提倡了多年的个体化治疗。但学术会议上讲的主要是基因检测、靶向治疗、免疫检查点检测后免疫治疗以及不同的新辅助治疗及依据不同病理分期的术后辅助治疗。但在他看来，要做到真正的个体化并不单是新理论、新治疗方法或新手术方式的改进，而是贯通于影像病理诊断到术后辅助治疗整个过程之中的一系列选择题：不断选择、权衡和取舍的过程！

叶建明坦言，肺癌个体化治疗是一个从检查发现，到手术选择，再到术后辅助治疗以及随访的全过程管理，这也是一个不断做选择题的过程。如果机体以及所患的疾病是出题的“老师”，医生就是答题的“学生”，有没有做到个体化的治疗、有没有给患者最优的方案，就是考试的“分数”。也许这张试卷医生永远达不到满分，因为不管选A或者选B都不能100%保证正确，但医生应该竭尽全力获得更高的分数，做出最有利于患者的选择，真正做到肺癌个体化诊疗！

我们的理念：

坚持“影像病理特征分析、优化临床思路决策”；

践行“肺结节治疗新视角，以风险大小决定临床干预时机”；

反对“过度诊疗、过度手术”；

做到“开该开的刀，不忽悠”。

我们强调：

肺结节随访策略：不焦虑、不放任、长关注、适干预；

多发肺结节处理策略：与魔共舞、有限躺平、重点打击。

文图丨胸外科 叶建明