【聚焦MDT·第16期】七旬阿姨腹胀1个月，一查竟是……多学科协作收获健康与希望

01病情介绍   

患者，女性，70岁，2023年3月因“反复腹胀1月余”至我院检查，B超提示腹腔积液，血液肿瘤指标：CA-125：191.50U/ml，进一步完善盆腔MRI增强：1.盆腔腹膜增厚伴多发结节，结合病史转移需考虑，子宫后壁、直肠前壁受累不除外；盆腔积液。2.子宫多发结节、团块影，肌瘤首先考虑。3.左侧附件区饱满伴小囊性灶，卵巢囊肿可能。

全腹部 CT平扫+增强：1.上述征象提示腹盆腔弥漫性转移征象；腹盆腔少量积液。2.右肾囊肿征；左侧肾上腺饱满，建议随诊。3.子宫内结节，建议结合专科检查。4.左侧髂动脉管壁少许钙化。

予B超引导下经阴道盆腔内肿块穿刺活检，病理提示：(盆腔肿块穿刺活检）恶性肿瘤浸润或转移，待免疫组化进一步诊断2023-3-29结合免疫组化(盆腔肿块穿刺活检）低分化癌2023-4-4结合免疫组化：CK7(+)、CK20(-)、CEA(-)、GATA-3(-)、D2-40(-)支持低分化腺癌。特检结果：CK(+)、Ca125(-)、WT-1(部分弱+)、Pax-8(-)、ER(90%，3+)、Ki-67(热点区30%+)、P40(-)、TTF-1(-)。经我院MDT讨论后认为，结合患者影像学检查和病理报告，原发病灶不明确，建议按原发性腹膜癌治疗方案进行治疗。

02背景介绍   

腹膜肿瘤发病率高、预后差，随着诊疗技术的不断完善和病理诊断水平的不断提高，确诊人数每年呈上升趋势。

腹膜肿瘤主要分为原发性和继发性，原发性是一类来源于腹膜的肿瘤，常见有原发性腹膜癌(PPC)和腹膜恶性间皮瘤（MPM）；继发性通常是指原发病灶癌细胞直接脱落种植生长，或血行腹膜转移所致，以胃癌、结直肠癌和阑尾黏液瘤等肿瘤腹膜转移较为常见。

胃癌初诊时约20%的患者已有腹膜转移，约50%的患者行根治术后出现腹膜转移。结直肠癌初诊时有7%-15%的患者已有腹膜转移，4%-19%的患者根治术后出现腹膜转移，其中T4期患者术后腹膜转移率高达20.0%-36.7%。

腹膜假黏液瘤（PMP）是由于分泌黏蛋白的肿瘤破裂致腹腔内大量黏蛋白性腹水积聚及再分布引起，约90%来源于阑尾，属低度恶性肿瘤。临床上，转移性、上皮源性恶性腹膜肿瘤多见，原发性、间叶源性肿瘤相对少见。

原发性腹膜癌(PPC)是一种腹膜上皮性肿瘤，最初被描述为“盆腔腹膜间皮瘤”。是指发生于卵巢外腹膜的一组肿瘤，较为罕见，发病率大约是上皮性卵巢癌的1/4。PPC起源于腹膜，导致腹腔和盆腔的弥漫性病变，在临床和组织病理学特征上与晚期上皮性卵巢癌（EOC）非常相似，而卵巢本身正常或仅浅表受累。根据国家综合癌症网络肿瘤学临床实践指南(NCCN指南)，PPC的治疗原则与EOC一致。

原发性腹膜癌的治疗手段包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等，传统的肿瘤治疗是在单一学科模式下进行的，突出学科特色。而起源于20世纪60年代的多学科综合治疗协作组（MDT）是建立于循证医学基础上，由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。MDT强调以病人及疾病为中心，通过多学科讨论及协作为每例病人量身定制最合理的治疗方案，使临床受益最大化。原发性腹膜癌为临床少见癌，更应该重视多学科团队（MDT）的作用，以期最大限度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生存质量。

03病情分析   

一、患者临床FIGO分期为IV期。现有指南中，手术和化疗是原发性腹膜癌的主要治疗方式。细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗可显著延长PPC患者的生存期，是目前指南推荐的主流方案。但患者分期晚，腹盆腔肿瘤累及范围大，手术范围广、难度大，且患者高龄，基础疾病多，难以耐受手术。

对于无法耐受手术或者初始无法满意减瘤的Ⅲ、Ⅳ期腹膜癌患者来说，指南推荐新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术，以期最大程度减瘤，延长患者OS。

经过MDT讨论，详细评估患者情况后，认为患者暂无手术机会，推荐先新辅助化疗后再评价中间肿瘤细胞减灭术可行性。与病人及家属详细沟通后，患者及家属考虑患者高龄，基础疾病多，且既往有腹部大手术病史，拒绝手术。综合考虑后，根据指南推荐，最终治疗方案选择为：紫杉醇腹腔热灌注化疗+卡铂静脉化疗+贝伐珠单抗静脉靶向。

二、中医治疗保驾护航。治疗期间，患者出现夜寐难入睡，多梦；容易疲劳；晨起时有腿酸，活动后缓解；偶有小腹胀；右侧颈部拘紧；胃纳佳，进食不慎则大便，小便正常；白天潮热；舌淡边齿痕苔薄脉沉细。中医辨为肝郁脾虚证，予归脾汤加减疏肝健脾，益气养心。

服用14剂后，患者诉夜寐难入睡已愈，仍有多梦；容易疲劳；晨起时有腿酸，活动后缓解；小腹胀已愈；右侧颈部拘紧已愈，右侧足趾麻木；胃纳佳，进食不慎则大便已愈；白天潮热好转；舌淡边齿痕苔薄脉沉细。继续予归脾汤加减疏肝健脾，益气养心。三诊时患者诉夜寐多梦已愈；容易疲劳好转；晨起时有腿酸，活动后缓解；右侧足趾麻木已愈，胃纳佳，白天潮热已愈，易出汗；舌稍红边齿痕芒刺隐现苔薄脉沉细。中医辨为肝郁脾虚证，予归脾汤合玉屏风散加减疏肝健脾，益气固表。

患者在化疗过程中全程中药口服辅助治疗，身体不适症状逐步好转至消失，白细胞减少维持在2级水平，总体耐受性良好。经过4周期治疗后，患者疗效评估PR，腹水基本消失，CA125降至正常水平，生活状态良好，疗效满意，目前患者仍在继续静脉化疗联合靶向治疗中。