【聚焦MDT·第17期】乳腺癌发生肺转移怎么办？多学科协作解危机

PART/1

病情介绍：

患者，女性，61岁，2011年6月行右乳腺癌改良根治术+右腋窝淋巴结清扫术，术后病理：（右乳肿块）浸润性导管癌（85%），伴高级别导管原位癌（15%），可见脉管内癌栓；送检腋窝淋巴结见癌转移（3/23）。免疫组化：ER（85%，弱-中等+），PR（90%，中-强+），CerB-2 (浸润2+，原位2+)，Ki-67(90%+)。术后行6个周期化疗（表柔霉素+多西他赛）和放疗，后行内分泌治疗5年（他莫西芬2年，来曲唑3年）。

2016年3月因发现左乳肿块行左乳癌改良根治术，术后病理：（左乳肿块）浸润性导管癌，淋巴结见转移癌（腋窝1/18，顶端0/4）。免疫组化：ER（-），PR（弱+，10%），CerB-2 (2+)，Ki-67(60%+)；FISH检测：HER-2阴性。术后行4个周期化疗（多西他赛+卡铂）。

2020年1月随访发现左肺结节增大，在当地医院左肺肿块切除术，病理：（左肺上叶肿物）低分化腺癌。免疫组化：CK7、TTF1弱阳性，NapsinA-,P63散在阳性，P40部分弱至中等强度，CK5/6阴性。术后行6个周期辅助化疗（培美曲塞+洛铂），首周期联合使用曲妥珠单抗，出现心悸、血压升高等反应，未继续使用；定期复查右肺多发结节，缓慢增大，考虑乳腺癌转移。2020年9月使用再次使用曲妥珠单抗，出现心悸、血压升高等反应，考虑药物过敏，即停止使用。

2022年10月11日PET-CT提示右肺多发肺内转移，纵隔淋巴结转移，多发骨转移；胸腔镜纵隔淋巴结活检：转移性低分化癌伴坏死，免疫组化：ER（80%，3+），PR（70%，3+），CerB-2（2+），Ki-67（50%+）；基因检测提示：HER-2扩增。

2022年11月就诊于我院MDT门诊。

PART/2

 背景：

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌；2020年全球乳腺癌死亡病例68万，死亡数位居女性癌症死亡人数第一。而在中国，每年新发乳腺癌患者约42万例，占全球新发病人数18.4%；死亡人数12万，发病率和死亡率均位居女性恶性肿瘤的第一位，而且，我国乳腺癌发病率仍呈上升趋势。因此，乳腺癌仍是威胁人类生命财产安全的重大难题。

乳腺癌的治疗手段包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等，传统的肿瘤治疗是在单一学科模式下进行的，突出学科特色。而起源于20世纪60年代的多学科综合治疗协作组（MDT）是建立于循证医学基础上，由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。MDT强调以病人及疾病为中心，通过多学科讨论及协作为每例病人量身定制最合理的治疗方案，使临床受益最大化。有研究显示，MDT可显著提高肿瘤病人的存活率。根据复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，乳腺癌5年总生存率已达到93.6%，相较于10年前提升了9.1%；10年总生存率达到82.6%，较10年前提升了16.3%，比肩先进发达国家水平。原则上，每例乳腺癌患者都应该接受MDT。

本例中存在两个疑惑，第一，该患者双侧乳腺癌术后出现肺结节，肺切除手术标本免疫组化未明确肺原发恶性肿瘤或乳腺癌转移。第二，双侧乳腺癌的分子分型并不相同，而纵隔淋巴结HER-2表达尚未确认，且既往存在抗Her-2药物过敏现象，故其临床治疗存在很多不确定性，而通过本院多学科讨论，各学科专家结合各自专业及精准检测手段，为其提供了个体化管理方案，使其有机会获得最适合的治疗选择。

PART/3

 病情分析： 

一、该患者2011年行右乳癌根治术，术后辅助放化疗顺利，内分泌治疗5年。2016年诊断左乳癌，根治术后辅助化疗顺利。2020年出现肺结节，行左肺全切+淋巴结清扫，肺结节原发或转移不详，当地医院给予培美曲塞+洛铂+曲妥珠单抗术后辅助治疗。2022年10月发现右肺、纵隔淋巴结、多发骨转移，2022年11月就诊我院多学科门诊。

首先，根据转移性乳腺癌治疗原则，应尽量在治疗前对复发或转移的部位进行活检，以明确诊断并重新评估受体状态。故入院后借阅了肺手术标本蜡块送本院病理科会诊，考虑乳腺癌肺转移。免疫组化：ER(90%，3+)、PR(80%，3+)、CerbB-2(3+)、Ki-67（40%+）。随后纵隔淋巴结活检标本行FISH检测明确HER-2阳性。患者头颅MRI增强提示“右侧小脑半球结节灶伴邻近脑膜增厚“，影像科周健主任阅片考虑该病灶T2显像为低信号，尚不能明确为转移灶，且患者无临床症状，建议随访。故诊断右乳浸润性导管癌术后伴肺、骨、纵隔淋巴结转移（rT0N0M1，IV期，HR阳性HER-2阳性型）。

二、转移性乳腺癌的系统治疗原则上应根据ER、PR、HER-2状态，结合分型、相关生物标志物以及前期治疗的敏感性等多个方面综合制定。

本例患者为绝经后女性，肿瘤负荷大，既往内分泌治疗效果佳，分子分型为HR阳性HER-2阳性型。针对HER2阳性乳腺癌人群采用抗HER2靶向治疗可以明显改善预后、延长生存期，而同时存在HR（激素受体）阳性的患者治疗又会有更多选择性，其中联合治疗是针对晚期三阳性乳腺癌比较常用且更有效的手段。

NCCN及CSCO等不同指南均指出，对于HR+/HER2+晚期乳腺癌，应优先考虑抗HER-2治疗联合化疗。抗HER-2治疗联合内分泌治疗则被推荐用于抗HER-2联合化疗有效后的维持治疗或部分缓慢进展或不适合化疗的患者。近期研究认为，传统抗HER-2联合化疗对部分患者而言存在过度治疗，考虑到化疗副反应以及提高患者生存质量，去化疗趋势愈热。

但目前HER-2靶向治疗联合化疗还是内分泌治疗谁是最优解尚无定论。此外，患者既往2次使用曲妥珠单抗均出现不良反应，再次使用有极大风险。针对曲妥珠单抗这类抗体不适用的患者，还可选择其他靶向HER-2的药物， CSCO指南推荐使用吡咯替尼联合卡培他滨（推荐级别：1A）或者T-DM1（推荐级别：1A）。值得一提的是，吡咯替尼作为小分子TKI也有一定程度的血脑屏障通过率，脑转移患者也有可能从中获益。

此外，患者颈椎CT提示C7转移伴压缩性骨折，骨科评估手术风险高，为预防脊髓压迫、截瘫等骨相关不良事件，行颈椎局部放疗、地舒单抗抑制骨破坏以及颈托固定等治疗。

经过MDT讨论，专家们根据患者年龄、体能状态、伴随疾病等来综合评判其预期寿命和治疗耐受性，作出了最终治疗方案：系统治疗为吡咯替尼+卡培他滨方案，颈椎局部放射治疗，抑制骨破坏等支持治疗。

患者随访至2023年10月15日病情稳定，PFS 11个月，而且生活质量较高，无骨痛等明显症状。

专家介绍

马胜林

主任医师

博士生导师，杭州市肿瘤医院首席专家，杭州市高峰学科肿瘤学学科带头人，浙江省“新世纪151人才工程”第一层次，浙江省卫生领军人才，杭州市B类高层次人才（享受国务院特殊津贴）。

专业特长：从事恶性肿瘤30余年，在胸腹部恶性肿瘤放疗、化疗、热疗等综合治疗基础与临床转化方向有很深的造诣，尤其是对中晚期疑难恶性肿瘤有独特的创新见解。

学术任职：中国抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员、中国抗癌协会肺癌物专业委员会副主任委员、CSCO肿瘤热疗专家委员会主任委员、亚洲肿瘤热疗学会主席、浙江省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、浙江省医师协会放射肿瘤治疗分会会长、浙江省医学会肿瘤学分会主任委员。

专家门诊及肿瘤多学科名医门诊：每周二下午

陈雪琴

主任医师

胸部肿瘤病区主任

博士，硕士研究生导师，2021年浙江省医坛新秀。

专业特长：从事恶性肿瘤的化学治疗，擅长晚期肺癌的个体化治疗，靶向、免疫治疗及靶向免疫药物毒性作用机制及临床干预研究，以分中心PI或sub-I参加国际和国内多中心肺癌药物相关临床研究20余项。

以第一作者或通讯作者发表论文近30篇，其中SCI收录12篇，副主编初版专著1部，主持省部级、市局级科研项目6项，参与10余项。相关研究成果在历届WCLC/ESMO分别作口头报告或壁报交流。

学术任职：浙江省抗癌协会肺癌专业委员会委员兼秘书，浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员，中国医药教育协会临床抗肿瘤用药评价分会委员，浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会常务委员，浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会委员，浙江省药学会药物毒理学专业委员会委员，浙江省抗癌协会抗癌药物专业委员会委员，杭州市抗癌协会肺癌专业委员会肿瘤内科候任主任委员，杭州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员。

专家门诊：周四上午

多学科疑难病例讨论

我院严格遵循“规范综合治疗、重视个体差异”的原则，深耕于中晚期疑难肿瘤综合治疗领域，每周三下午，副院长邓清华、夏冰带领多学科专家团队开展疑难病例讨论。

MDT讨论以患者为中心，充分发挥各学科专长，通过医疗资源和优势最大化整合，为本院和外院的疑难病例提供全面、精准、前沿的MDT会诊意见，从而使病情复杂疑难的患者在获得规范化治疗的基础上，实现个体化治疗，提高生存率和生活质量。院内患友直接在医院系统调阅资料实施MDT会诊；外院患友提供较完整的病历资料，也能获得MDT会诊，避免舟车劳顿，可根据会诊意见在当地医院继续治疗。

多学科疑难病例讨论（MDT）：每周三下午

咨询电话：0571-56006120

多学科疑难病例讨论

马胜林教授领衔的团队开展肺癌一体化诊疗门诊，整合胸外科、呼吸科、胸部肿瘤科、影像科等多学科专家于一体，针对每个病例进行多学科探讨，包括肺癌早筛早诊如肺小结节诊治，局部晚期非小细胞肺癌多学科诊治，基因检测指导下的晚期非小细胞肺癌精准治疗，晚期非小细胞肺癌寡转移多学科诊治，局限期小细胞肺癌同步放化疗，中西医结合治疗，临床研究患者招募和筛选等，为患者量身定制个体化治疗方案，促进肿瘤诊治的规范化和科学化，提高患者的生存率和生活质量。

“肺癌诊疗一体化门诊”、“肿瘤多学科名医门诊”：每周二下午

咨询电话：0571-56006120