【聚焦MDT·第14期】多科联动，通力协作，为下咽癌患者保留发音、吞咽功能

01病情介绍

患者，男性，80岁，2018年5月因“右颈部肿块进行性增大1年”来院就诊，PET-CT显示：右侧梨状窝占位，考虑恶性肿瘤，右侧甲状软骨受累及可能；右颈部（2-5区）、右锁骨上多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。

行局麻下梨状窝新生物活检术，病理会诊显示：（咽喉部）形态结合酶标考虑低分化（腺）癌伴神经内分泌分化，EGFR(+)。明确诊断为下咽癌cT4aN3M0 IVB期。

行2周期TP方案诱导化疗，疗效评估SD，后行根治性放疗联合同步尼妥珠单抗靶向治疗。放疗后全面复查综合评估疗效PR。后定期复查病情稳定。

患者2023年4月因“进行性张口困难伴口腔疼痛1月”来院就诊，查体可见口腔左侧颊部可见3*2.5cm新生物，口咽部MR提示左侧颊部软组织结节，肿瘤性病变不除外。予局部肿物咬取活检，病理提示：（左侧颊部新生物）鳞状细胞癌（高中分化），EGFR(+)，PD-L1(+)，CPS30。明确诊断为口腔癌cT2N0M0 II期。予2周期化疗联合PD1免疫治疗，目前患者张口困难及疼痛较前明显好转。

02背  景

下咽癌，又称喉咽癌，约占全身恶性肿瘤的0.5%，头颈恶性肿瘤的3%-4%，男女比为3：1，发病与烟酒的消耗量呈显著正相关。95%的下咽癌为鳞状细胞癌，鳞状细胞癌以中分化及低分化最常见下咽癌多发生于梨状窝区60%~70%，下咽后壁区25%~30%，环后区最少5%，是头颈部预后最差的肿瘤之一，文献报告的全人群总体5年生存率仅有25%~35%。

口腔癌是发生在口腔黏膜的恶性肿瘤，90%为鳞状细胞癌，烟酒、HPV感染、嚼槟榔、口腔卫生差为重要诱发因素。

下咽癌、口腔癌由于独特的位置与功能，位于咽喉要道，是呼吸、吞咽以及语言的重要通路，器官功能的保全与生存的提高同样重要，对于下咽癌的最佳保喉策略在持续探索中。目前美国国家综合癌症网络( NCCN)指南对于局部晚期下咽癌主要有以下三种治疗模式推荐，以手术为主的治疗模式、同期放化疗模式和诱导化疗筛选放疗敏感患者的治疗模式。

以手术为主的治疗模式，大多数需要全喉全下咽切除，手术风险大，器官功能损害严重；同期放化疗模式，不加以区分放疗敏感或抵抗的患者，使放疗不敏感的患者丧失早期手术的机会；诱导化疗筛选放疗敏感患者治疗模式，诱导化疗敏感度不能直接代表放疗敏感度，部分化疗抵抗的患者在接受根治性放疗后仍能获得长期生存。

同时，诊治中应重视多学科团队的作用，每一位患者都应该有接受MDT的机会，对于中晚期头颈部肿瘤患者MDT应贯穿治疗全程保留喉功能。MDT团队应包括耳鼻喉科、头颈外科、口腔科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科、营养科等。MDT是由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、一般情况、影像学表现、病理学特征，全面评估患者病情，旨在根据患者实际情况制定出最适合患者的诊疗方案，有助于规范治疗、改善预后、提高生活质量，约1/3的治疗模式可能发生改变。

03病情分析

70%的下咽癌就诊时已是局部晚期。绝大多数下咽癌为鳞状细胞癌，但该患者病理提示肿瘤组织中部分细胞呈神经内分泌分化，部分腺癌分化，部分鳞癌分化，提示预后较差。

对原发灶T3、T4的下咽癌患者，如果手术切除肿瘤后可能保留喉功能的患者，推荐首选手术治疗。该患者颈部肿大淋巴结较大，包绕颈动脉鞘，手术难度及风险大，且患者保喉意愿强烈。诱导化疗是一种保留喉功能的治疗策略，如诱导化疗后肿瘤达到PR或CR，后续接受单纯放疗或同步联合靶向药物。常用的诱导化疗方案是TPF方案或类似方案。对于肿瘤负荷过大无法切除或部分T4或N2c-N3的患者，也可以考虑行诱导化疗联合手术或放疗的序贯治疗，在缩小肿瘤负荷的同时，降低远处转移的风险。

经MDT讨论，该患者高龄，制定诱导化疗方案为TP方案。两周期诱导化疗后疗效评估SD，且患者化疗后出现III度血小板减少，MDT讨论认为患者对化疗不敏感，后续建议予根治性同步放疗，考虑患者化疗后III度骨髓抑制，难以耐受同步化疗，予同步尼妥珠单抗靶向治疗。放疗后复查疗效评估PR。后患者定期复查，一般情况良好，发音、吞咽等功能良好，诱导化疗+根治性放疗的治疗模式治疗效果显著且较好地保证了患者生活质量。

对早期口腔癌患者，可采用手术作为主要治疗手段，对于不宜手术的患者，可考虑行局部放疗。经MDT讨论，该患者高龄、体弱、肿块较大，考虑患者目前情况难以耐受手术，予2周期新辅助化疗联合PD1免疫治疗，评估疗效PR，目前患者张口困难及疼痛明显好转，进食增多，营养状况改善。

该患者的病例特点为异时性双原发癌，因为患者一直不能戒烟，下咽癌后又出现颊黏膜癌。下咽癌病理类型少见低分化（腺）癌伴神经内分泌分化,根据EGFR(+)，放疗同期联合EGFR单克隆抗体，疾病得到完全根治而且保留喉功能，目前采用单药化疗联合PD1两周期已明显好转，拥有较好的吞咽功能和面容。

下咽癌是预后最差的头颈部鳞状细胞癌之一，考虑到其预后和受影响患者的邻近功能结构，患者的生存和器官保存都很重要。对于早期下咽癌，手术或放疗均可获得良好的预后。然而，局部晚期下咽癌的治疗仍然具有挑战性，据报道5年总生存率为30%至40%，大多数患者需要行全喉切除术。自1990年以来，人们对于局部晚期下咽癌的最佳保喉治疗模式进行了一系列探索。从最早的EORTC24891，利用诱导化疗筛选后续治疗的策略，成为了当时局部晚期下咽癌保喉治疗的标准模式，具有里程碑意义。

目前已经建立了两种喉保留方法：（1）诱导化疗继以放疗或同步放化疗；（2）同期放化疗。我们中国学者一直在做各方面研究，北京同仁医院的前瞻随机对照研究，同样采用诱导化疗筛选治疗敏感的病人，其5年总生存率为32.6%，5年保喉生存率仅为24.8%。中国医学科学院肿瘤医院易俊林教授团队利用早期放疗反应来筛选放疗敏感的病人，5年总生存率和5年功能喉生存率为54.8%和41.0%，显著高于既往研究数据，所以该研究通过放疗反应适应策略有助于更好的治疗调整、最大程度的肿瘤控制和更高的喉部保留。

对于局晚期下咽癌患者，在治疗每一阶段都应根据患者肿瘤情况及全身情况进行MDT讨论，结合最新保喉新策略，以及基因panel检测，PD-L1表达、肿瘤突变负荷预测肿瘤对诱导化疗和免疫检查点抑制剂的敏感性，为患者制定个体化治疗方案。随着手术、放疗、化疗、分子靶向、血管靶向治疗以及免疫治疗等手段的不断进步，新的保喉治疗策略将不断涌现，我们也希望新的治疗策略能为广大头颈部恶性肿瘤患者带来福音，改善生存质量的同时也提高生活质量。