【聚焦MDT·第13期】术中放疗+多学科联合治疗，为乳腺癌患者提供精准化、个体化保乳方案

病情介绍：

患者，女性，53岁，2023年4月6日外院行“双乳肿块切除术”，术后病理：

（左侧）乳腺浸润性癌（范围2.1cm*0.9cm*0.7cm），非特殊类型。组织学3级。脉管、神经可见累犯。免疫组化：ER（-）、PR（-）、CerB-2（3+）、Ki-67(70%+）。（右侧）乳腺纤维腺瘤。

2023年4月17日我院行左乳癌保乳根治术+术中放疗+左胸外侧筋膜皮瓣转移修复部分乳房重建术+左腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理：（左乳癌保乳标本）瘤床组织内可见浸润性导管癌（最大径0.4cm）残留伴中级别导管原位癌，未见明确神经束及脉管累犯，切缘均阴性。送检前哨淋巴结（0/3）均未见癌转移。免疫组化：ER（-）、PR（-）、CerB-2（3+）、Ki-67(70%+）。

背  景：

乳腺癌是全球发病率第一的癌症，根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例。而在中国，每年新发乳腺癌患者约42万例，占全球新发病人数18.4%；死亡人数12万，发病率和死亡率均位居女性恶性肿瘤的第一位。因此，乳腺癌仍是威胁人类生命财产安全的重大难题。

保乳手术加辅助放疗是治疗乳腺癌的安全手术方式之一。但高达30%的保乳术后患者因外形不满意需要行后期修复手术。

上世纪80年代，欧洲一些外科医生开始将整形外科技术运用于保乳手术后的乳房缺损修复中。1993年Werner Audretsch医生第一次将这种手术方式命名为保乳整形手术。保乳手术需要在美观性和肿瘤安全性之间取得平衡，保乳整形技术的出现使保乳手术适应症扩大，既可以扩大切除范围保证切缘阴性，又可以获得较为满意的乳房外观。保乳整形技术分为容积移位和容积替代两大类。容积移位技术是在部分乳房切除术后应用剩余的乳腺腺体移位填充残腔，以达到塑形和美容的效果。它包括腺体推进技术、腺体瓣技术、乳房提升术和缩乳成形术等。容积替代技术是应用乳腺腺体以外的自体组织移位来填充残腔，以达到美容的目的。它包括临床上较常用的带蒂小背阔肌肌皮瓣等。

乳腺癌保乳根治术后放疗通常采用全乳房照射50-55Gy后，用电子线针对瘤床加量10-16Gy。这种照射方式的总治疗时间较长，一般需要6-7周时间，瘤床加量时靶区的定义往往不够精确。研究发现，保留乳房术后，有85%的局部复发发生在手术部位，因此，越来越多的学者质疑全乳放疗的必要性，部分乳腺照射的技术应运而生。术中放疗是指在手术过程中直接给予瘤床一定剂量的单次照射。该技术的优点是可在肉眼直视下确定瘤床，较术后放疗提高了靶区的精确性，能够更好地保护正常组织，并缩短放疗的疗程等。

病情分析：

一、该患者外院肿瘤局切术后，有保乳意愿，需进一步行乳腺癌保乳根治术。患者活检切口为位于外下象限的弧形切口，梭形切除活检切口及瘤床后易导致乳房局部畸形。考虑患者乳房体积较大，且存在中度下垂，可行缩乳成形术以改善术后乳房外观，但患者拒绝对侧乳房手术，故行左胸外侧筋膜皮瓣转移修复部分乳房重建术。

二、该患者肿瘤最大径＜3cm，有保乳意愿且符合保乳手术适应症，患者肿瘤和乳房组织容量比例适中，病灶切除后周围有足量乳腺组织包埋球形施用器，是术中放疗的良好适应症，可以替代瘤床加量，术后再补充全乳外照射，可以缩短1周左右的治疗时间。

三、该患者诊断左乳浸润性导管癌（pT2N0(sn)M0，IIA期，HER-2阳性（HR阴性）型）。研究显示即使在肿瘤＜1cm的乳腺癌患者中，HER2阳性患者复发风险是HER2阴性患者的2.68倍，远处转移风险是HER2阴性患者的5.3倍。抗HER-2靶向治疗是HER-2阳性早期乳腺癌辅助治疗的重要手段，以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗方案，显著提高患者总生存。Aphinity研究8.4年随访结果表明，在曲妥珠单抗的方案中加入帕妥珠单抗，显著提高HER2阳性早期乳腺癌患者的无浸润性疾病生存期，复发风险降低23%，绝对获益2.6%。考虑该患者肿瘤大小T2，组织学3级，HR阴性，Ki-67 70%，存在脉管、神经累犯，经医院MDT讨论后为患者制定了TCbHP*6的辅助治疗方案，总体耐受良好，目前仍在随访中。