【聚焦MDT·第12期】接触性出血两月，确诊宫颈癌，多学科协作守护生命不言弃

患者，女性，47岁，因“接触性阴道出血2月”就诊，2022年7月11日行广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检。术后病理提示：宫颈中分化腺癌，HPV相关普通型，Silva 分型：C型。肿瘤大小6cm×2.5cm×1.5cm，肿瘤累及宫颈外膜层及阴道穹窿。见脉管内癌栓，未见明确神经束侵犯，阴道壁切缘阴性。双侧宫旁及卵巢门未见肿瘤累及。左侧盆腔淋巴结见癌转移（1/17）。右侧盆腔淋巴结未见癌转移（0/17），左侧髂总淋巴结未见癌转移（0/2），右侧髂总淋巴结未见癌转移（0/4），腹主动脉旁淋巴结未见癌转移（0/1）。免疫组化：P53(-),P16(+)，ER(-),PR(-），Ki-67(90%+)。

背  景

世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年的全球宫颈癌新发病例约60万例，死亡病例数约34万，其发病率和死亡率居第4位。根据国家癌症中心的数据显示，我国宫颈癌发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，2020年我国约有11万例新发宫颈癌病例，死亡病例数约为6万。我国作为宫颈癌的负担大国，癌症防控形势严峻，在消除宫颈癌的道路上面临着诸多挑战。

宫颈癌是唯一病因学明确、唯一可以预防、唯一可能基本消灭的妇科肿瘤。宫颈癌的发生发展和人乳头状病毒（HPV）持续感染相关，其中HPV16和18亚型和70%的宫颈癌发生有关，还有10%的宫颈癌发生和HPV 31和45型相关。因此疫苗接种、有效的筛查及尽早诊治是宫颈癌防治的三级体系。宫颈癌是比较容易被发现的病种，主要原因是其早期的时候会有症状，比如接触性的阴道出血、绝经后阴道出血等。如果有以上异常的表现应尽早就诊于妇科门诊。

恶性肿瘤，包括妇科恶性肿瘤的诊疗是复杂的，需要多学科团队（MDT）诊疗模式。最初的肿瘤MDT诊疗模式始于美国，但上升到全国医疗层面则始于英国。

英国卫生部把MDT诊疗模式定义为：不同科室的医务工作者在一个特定的时间和地点（也可以通过视频会议）讨论特定的患者，每位讨论者都能够独立的对患者的诊疗发表观点。MDT团队通常由肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、心理科、营养科，护理等多个学科参与共同构成。MDT诊疗应提供全流程的诊治方案，包括遗传咨询、营养治疗、术前评估、手术的时机和方案、化疗的时机和方案、术中可能并发症的管理、术中及术后的护理，以及维持治疗药物选择。MDT模式目的是提高和促进各学科专业人员的交流与协作，制定个体化高质量的诊疗方案，改善患者预后，从而提高恶性肿瘤的诊治水平，推进临床试验的开展。

NCCN指南指出，ⅡB期宫颈癌初始治疗以放疗为主。识别ⅡB期宫颈癌需要妇科医师、放疗科医生和影像科医生共同讨论。妇科宫颈癌的手术范围较大，容易损伤输尿管，术中可以请泌尿外科医生提前放置输尿管支架，预防输尿管损伤。

复发性宫颈癌治疗难度大，中心性复发患者可以行中心性病灶切除或者盆腔廓清术，需要麻醉科、普外科、泌尿外科和重症监护室协助。术后根据患者的病理可以做肿瘤突变负荷(TMB)、PD-L1等检测，指导宫颈癌的免疫治疗或其他靶向治疗。对于未育而强烈需要保留生育功能的年轻宫颈癌患者，更需要产科、妇瘤科、生殖科和病理科一起讨论，制定个体化治疗方案。

目前国内外尚未有MDT在宫颈癌诊疗相关循证依据的报道，但MDT团队模式无疑让宫颈癌的诊疗更加规范化、个体化。

病情分析

一、该患者术后诊断为宫颈腺癌IIIC1p期术后（FIGO分期）。该患者为特殊类型宫颈癌，同时存在高危因素（淋巴结阳性）和中危因素（肿瘤大小>4cm，肿瘤累及外膜层，脉管癌栓）。

根据GOG 92研究的10年随访结果分析，宫颈癌根治术后依据Sedlis标准实施术后辅助放疗，放疗使得整体人群（绝大多数为鳞癌）的复发率由28%下降至15%。腺癌（包含腺癌和腺鳞癌）的复发率由44%下降至9%，表明盆腔放疗对腺癌或腺鳞癌患者受益更大。

此外，GOG 109研究显示对于术后病理存在高危因素的宫颈癌患者，术后同步放化疗组与单纯放疗组两组的4年无进展生存（4y-PFS）分别为80%和63%，4年总体生存（4y-OS）分别为81%和71%。对于该患者来说，宫颈腺癌同时存在高中危因素，因此术后同步放化疗是标准治疗策略。

二、宫颈癌术后存在复发风险的患者，一般需接受辅助放疗或同步放化疗，但仍有部分患者出现复发、转移，导致预后较差。寻找最佳的术后辅助治疗方式一直是重要的研究课题。

国内的一项针对早期宫颈癌术后辅助治疗的III期随机临床研究（STARS研究）结果提示：序贯放化疗相比单纯放疗和同步放化疗分别降低48%和35%的复发风险。与单纯放疗相比，序贯放化疗的DFS更高、癌症死亡风险更低，而同步放化疗未显示出明显的生存优势。

该患者PS0分，年龄为47岁。诊断为宫颈腺癌IIIC1p期，Silva 分型为C型，提示有侵袭性生物学行为和不良预后。在多学科讨论后，该患者进行了4周期的序贯化疗，总体耐受性良好，未出现明显的3级以上不良反应。目前仍在随访中，未见肿瘤复发转移。