【聚焦MDT·第10期】女子突然反应迟钝竟是这里出了大问题！多学科联动解难疾！

病情介绍：

患者，女性，62岁，2021年6月22日行“左额叶病损切除术”，术后常规病理：(左额叶)胶质母细胞瘤,伴见血管内皮增生及栅栏状坏死，IDH野生型，WHO4 级。免疫组化：GFAP+，Nestin+，0lig-2+，NF见阳性纤维，Syn-，NeuN-， IDH1(HO9)-，ATRX存在，BRAF ( VE1)-, CD34示血管，H3K27M-，H3K27Me3存在,Ki-67约10%+，P53 -。分子信息：IDH1外显子4野生型 ( SANGER 测序法), IDH2外显子4野生型(SANGER测序法)，TERT启动子突变阳性(C228T)(SANGER测序法)，MGMT启动子甲基化(MSP-荧光探针法)。

背景：

脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4 级为高级别脑胶质瘤。我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明确，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

脑胶质瘤的治疗手段包括手术、放疗、化疗、分子靶向、肿瘤电场等治疗等。手术治疗原则是最大范围安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状；解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等；获得病理组织和分子病理，明确诊断；降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。放射治疗通常是在明确肿瘤病理后，采用6～10MV直线加速器，常规分次，择机进行。放射治疗能减少复发率及推迟复发的时间。

化疗是通过使用化学药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法，化疗与放疗联合可以延长脑胶质瘤患者的无进展生存时间及总生存时间。高级别胶质瘤生长及复发迅速，进行积极有效的个体化化疗更有价值。其他药物治疗如分子靶向和生物免疫治疗等。

肿瘤治疗电场的原理是通过中频低场强的交变电场持续影响肿瘤细胞内极性分子的排列，从而干扰肿瘤细胞有丝分裂，发挥抗肿瘤作用。推荐用于新诊断GBM（1级证据）和复发高级别脑胶质瘤的治疗（2级证据）。2020年5月，国家药品监督管理局通过了电场治疗的上市申请，并批准将其与放疗、替莫唑胺联合用于新诊断GBM患者的治疗，以及作为单一疗法用于复发GBM患者的治疗。

新发的胶质母细胞瘤术后目前标准的治疗方案：STUPP方案即最大范围安全切除术后辅助替莫唑胺同步放化疗后，替莫唑胺辅助化疗6个周期，PS评分允许的患者建议在stupp方案基础上再联合电场治疗，也称新STUPP方案。

胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论，综合不同学科的专业意见，作出诊断并制定治疗方案，定期进行疗效评估，根据评估结果不断调整诊疗方案，以期取得最佳疗效的一种诊疗模式，旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务。脑胶质瘤MDT 的目标是整合神经肿瘤相关多学科优势，以患者为中心，提供一站式医疗服务，实现最佳序贯治疗。

原则上，每例脑胶质瘤患者都应该有接受MDT的机会。本例中，该患者为新诊断的胶质母细胞瘤患者，年龄＞45岁，该类人群很少被临床研究所覆盖，通过多学科讨论，各学科专家结合各自专业及精准检测手段，为其提供了个体化管理方案，使其有机会获得最适合的治疗选择。

病情分析：

该患者老年女性，因“反应迟钝3天,突发癫痫1日”入院，2021年6月22日行“左额叶病损切除术”，术后常规病理：(左额叶)胶质母细胞瘤，伴见血管内皮增生及栅栏状坏死，野生型，WHO4 级。2021年7月28-2021年9月3日予6MV-X线放疗，左侧额叶T1增强、T2 FLIA异常信号为瘤床高危区 PGTVtb 60.2Gy/2.15Gy/28F，外扩2cm并根据解剖屏障修回为低危区 PTVc 50.4Gy/1.8Gy/28F，5F/W。放疗期间同步给于替莫唑胺100mg，每日一次，连续42天。2021年10月7日开始替莫唑胺，240mg，5/28方案化疗第1周期，2021年11月1日-2022年10月15日序贯替莫唑胺，300mg，5/28方案化疗第2至12周期。

患者左额叶术区边缘水肿明显伴双上肢偶有抽搐，2022年9月6日、10月18日、12月7日分别予贝伐珠单抗注射液0.3g抗血管生成靶向治疗共3个周期，治疗后瘤周水肿消退明显，双上肢无抽搐。患者颅脑放疗第4天，开始肿瘤电场治疗至今。治疗期间同步化疗，并未增加化疗的毒副作用。该患者电场治疗持续治疗时间22个月，依从性＞95%，平均每天近23小时佩戴。电场治疗期间头皮整体情况良好。偶尔有皮肤发红，出现轻度皮炎，未发生皮肤破溃，通过清洗头皮、局部应用皮质醇类固醇或贴片镂空处理后，皮炎恢复，不影响电场治疗的佩戴。

整个抗肿瘤治疗期间每1-2个月定期复查头颅MRI，未见肿瘤复发，整体疾病评估稳定。病程中出仅出现2°骨髓抑制，轻度皮炎，无其他不良反应发生。

该患者到目前为止无进展生存为23个月，明显高于FE-14临床研究数据中位无进展生存期（6.7个月）。患者术后同步放化疗、辅助化疗、靶向治疗，并联合肿瘤电场治疗，经过综合治疗，患者获得较长无进展生存，毒副反应轻，生活质量佳。

专家讨论：

浙江大学医学院附属第二医院神经外科副主任、滨江院区神经外科主任祝向东主任医师：由于胶质瘤细胞高度侵袭性特点，肿瘤和正常组织之间的发生界面极难界定，尤其是功能区受侵，以至于手术的完全切除非常困难。胶质瘤术后容易复发，是神经外科医师倍感棘手的问题。

尽管该患者进行了最大安全范围的手术切除，术后病理提示为高级别胶质母细胞瘤，后续仍需进一步放化疗等综合治疗，以降低复发率。

胶质母细胞瘤复发率比较高，常见复发区域主要集中在瘤床，及瘤床周围2cm的区域内，远隔区域复发率较低。放化疗方案的制定需要神经外科、影像科、病理科、放疗科医生一起讨论，可以详细掌握患者手术及术后的具体情况，是否存在残留区域，确诊病变与脑功能区的关系，肿瘤病理分子分型等，更好地制定出个体综合治疗方案。因此，在胶质瘤的诊疗过程中，需要多学科医生密切配合。

杭州市肿瘤医院肿瘤放射治疗科三病区主任戴慧主任医师：随着近几年分子病理学的发展，对精确的综合治疗提供了很大的指导和帮助。比如说，对于低级别胶质瘤，如果是IDH野生型的患者，那么愈后比较差，就不能够按照低级别胶质瘤的治疗强度来治疗，而要向高级别胶质瘤看齐；对于MGMT启动子甲基化的患者化疗效果比较好，这些患者化疗的地位要适时提高。

该患者术后病理为左额叶胶质母细胞瘤，WHO4 级，IDH1外显子4野生型, IDH2外显子4野生型，TERT启动子突变阳性，MGMT启动子甲基化。属于预后比较差的胶质母细胞瘤，同时也提示化疗效果相对较好。

所以给予该患者术后辅助适形调强放疗，同步替莫唑胺化疗，放疗后序贯口服替莫唑胺化疗12周期，并联合肿瘤电场治疗。定期复查未见肿瘤复发。该患者到目前为止无进展生存为23个月，明显高于现有临床研究数据结果（6.7个月）。

因此，个体化地应用多学科、多种有效治疗手段，取得最佳的治疗效果，尽可能地改善胶质瘤患者的生存时间和生存质量是很有必要的。