【聚焦MDT·第8期】女子反复便血查出肠癌，多学科联手出击，让她重燃希望

病情介绍：

患者，女性，56岁，2021年6月因“反复便血半年”在当地医院行肠镜检查，病理提示：（距肛4cm）中分化腺癌。

于2021年6月至9月在我院行术前同步放化疗+间隔期2周期XELOX化疗，治疗后症状完全缓解，直肠镜及盆腔MRI检查不排除临床完全缓解（cCR）可能，且患者保肛意愿强烈，故当时未行手术，继续给予XELOX化疗3周期，并予密切随访。

2021年1月复查直肠镜检查，病理提示“（距肛6cm直肠）肉芽组织内见重度异型腺上皮，考虑腺癌”。遂于2022年2月24日行全麻下直肠癌根治术（Dixon术）+回肠保护性造口术+阑尾切除术+肠粘连松解术，术后病理示：（直肠）溃疡型中低分化腺癌（范围2.0cm×1.5cm，TRG分级3级）伴坏死，侵至肠壁固有肌层，可见神经束累犯，未见明确脉管内癌栓，自检上下切缘阴性，自检肠周淋巴结（0/11）未见癌转移。

术后定期复查，病情稳定，于2022年9月13日行“回肠造口还纳术+回肠部分切除+肠粘连松解术”。患者末次复查时间为2023年2月2日，检查结果显示病情稳定，该患者目前仍处于无瘤状态，且生活质量佳。

背景：

结直肠癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。全世界每年约有188.1万新发病例，约91.6万人死于该疾病。中国国家癌症中心在2022年发表的中国肿瘤流行病学数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位于第二位和第四位，其中新发病例40.8万，死亡病例19.6万。

结直肠癌的诊治应重视多学科团队（MDT）的作用。MDT的学科构成至少应包括外科（结直肠外科、肝胆外科）、肿瘤内科、放疗科以及影像科等，实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后做出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学证据，结合现有的治疗手段，为患者制订最合适的整体治疗策略。MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大限度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生存质量。

MDT原则应该贯穿每一位患者诊断和治疗的全程。该患者为中年女性，对生活质量要求高，首诊时属于不可切除的中低位直肠癌。本院MDT团队在该患者首诊时、同步放化疗后以及手术前，多次组织多学科的讨论，为患者制订个体化的治疗方案，使其获得最佳的疗效。

病情分析：

一、该患者首次就诊时根据影像学检查临床分期为：cT3N2M0，IIIB期，属于不可切除的局部晚期的中低位直肠癌，其标准的治疗策略是术前新辅助放化疗。

经MDT讨论后，该患者接受了同步放化疗，放疗靶区和照射剂量具体为：直肠可见肿瘤及盆腔转移淋巴结PGTV 50.0Gy/2.0Gy/25Fx,5F/W,直肠系膜、双侧髂内、闭孔及骶前淋巴结引流区，PTV 45.0Gy/1.8Gy/25Fx,5F/W，并口服卡培他滨片同步化疗。治疗过程中患者出现放射性肠炎1级，白细胞减少2级，总体耐受性良好。治疗结束后患者便血和排便不适等症状完全缓解，生活质量好。

二、在经过同步放化疗及间隔期2周期化疗后，患者再次评估病情。根据目前cCR的国际公认标准，从肛门指诊、直肠镜检查+黏膜活检、盆腔MRI检查结果判断，患者存在cCR可能，因保肛手术存在一定的技术难度但该患者保肛意愿强烈，经MDT讨论后，在经过与患者多次充分的沟通后，建议患者可以采取“观察等待”的策略。

“观察等待”策略目前在国际上和国内都仍在探索，应用时需要与患者有充分沟通和较高频度的随访。应详细告知患者以下内容，鉴于目前诊断手段的局限性，临床完全缓解（cCR）和病理完全缓解（pCR）之间的判断符合率仍然不尽人意，存在肿瘤残留（包括黏膜以外的直肠壁以及系膜内淋巴结）以及随之而来的肿瘤原位再生长乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测，肿瘤复发或转移后的补救治疗措施及后果也应该详细告知患者。

三、患者在严密的随访过程中发现未达到pCR，但肝肺等远处脏器均未发现转移，经MDT讨论，认为患者有手术指征。患者遂接受了直肠癌根治术（Dixon术）+回肠保护性造口术，并于半年后接受了回肠造口还纳术。从最近一次的检查结果来看，患者目前身体状况良好，且对目前的治疗效果和生活质量表示非常满意。