【聚焦MDT·第7期】多学科“聚零为整”，让乳腺癌患者少走弯路

01病情介绍：

患者，女性，42岁，已婚已育，因“发现右乳肿块半年”2019.09.17首次入院，BMI16.3（45/1.66），剖腹产手术史，经期规律，余无殊。

查体：右乳头内陷，右乳外侧可触及一约5*4cm肿块，左乳外上象限可触及一约3.0*2.0cm，质硬、边界不清、形态不规则、活动度差、无压痛；双乳皮肤正常，无红肿和破溃。右腋下触及一约2.0*1.0cm肿大淋巴结，质硬、边界清楚、活动度良好，左侧腋下、双侧锁骨上下淋巴结未触及明显肿大。

病理穿刺活检：双乳腺浸润性小叶癌，ER (70%+)，PR (1-5%+)，Cerbb-2 (0)，Ki-67 5%。

PET-CT：右乳外上象限、左乳内上象限FDG代谢异常增高灶，考虑乳腺癌（右侧累及皮肤）两侧腋窝多发淋巴结，FDG代谢轻度增高，转移待排；C7、T1、T2、L1-4、S1多节椎体及附件，左侧骶骨翼、右侧髂骨多发骨转移；右侧第4前肋转移可能；中轴骨、双侧肋骨骨髓FDG代谢增高，考虑增生可能。

02背景：

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌；2020年全球乳腺癌死亡病例68万，死亡数位居女性癌症死亡人数第一。

而在中国，每年新发乳腺癌患者约42万例，占全球新发病人数18.4%；死亡人数12万，发病率和死亡率均位居女性恶性肿瘤的第一位，而且，我国乳腺癌发病率仍呈上升趋势。中位发病年龄48-50岁，绝经前占比62.9%，发病年轻化趋势明显。其中60%为激素受体阳性的患者，是最常见的病理亚型。因此，乳腺癌仍是威胁人类生命财产安全的重大难题。

乳腺癌的治疗手段包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等，传统的肿瘤治疗是在单一学科模式下进行的，突出学科特色。而起源于20世纪60年代的多学科综合治疗协作组（MDT）是建立于循证医学基础上，由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。

MDT强调以病人及疾病为中心，通过多学科讨论及协作为每例病人量身定制最合理的治疗方案，使临床受益最大化。有研究显示，MDT可显著提高肿瘤病人的存活率。根据复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，乳腺癌5年总生存率已达到93.6%，相较于10年前提升了9.1%；10年总生存率达到82.6%，较10年前提升了16.3%，齐肩先进发达国家水平。

原则上，每例乳腺癌患者都应该有接受MDT的机会。本案例中，该患者为年轻女性，首发时存在多发骨转移。而通过本院四次多学科讨论，各学科专家结合各自专业及精准检测手段，为其提供了个体化管理方案，使其有机会获得最适合的治疗选择。

03病情分析

该患者诊断为双乳浸润性小叶癌伴右侧腋窝淋巴结、多发骨转移，HR（+）/HER2（-），低PR，低Ki-67，根据2019年国内外各大指南推荐，结合国内药物可及性和患者个体状态。

2019.9经第一次MDT：讨论后考虑：患者体力状况一般（PS 2分），低体重，NRS2002评分 4分，HR+，Her2（-），无内脏危象、无承重骨折风险，首选内分泌治疗：

1.卵巢功能抑制，腹腔镜下双侧卵巢切除手术；

2.哌柏西利胶囊+来曲唑片药物治疗；

3.骨保护剂治疗：唑来膦酸+补充钙剂。10个月后全面评估双侧乳腺和骨转移病灶明显缩小，右侧腋窝淋巴结进展。

 2020.07经第二次MDT：行全麻下行姑息性双侧乳房切除+双侧腋窝淋巴结清扫术。

术后病理：

1.右乳癌内分泌治疗后改良根治标本为乳腺浸润性小叶癌（内夹杂多灶小叶原位癌），残留病变最大径11cm；周围乳腺病变，乳腺腺病伴间质胶原化；皮肤切缘和基底切缘未见癌累及；未见脉管内癌栓。腋窝淋巴结见癌转移（“Ⅰ、Ⅱ组”18/23），MP分级：3级。

2.乳腺浸润性小叶癌（内夹杂多灶小叶原位癌），残留病变最大径约8cm；周围乳腺病变，乳腺腺病伴间质胶原化；皮肤切缘和基底切缘未累及，未见脉管内癌栓。腋窝淋巴结见癌转移（“第Ⅰ组”4/7，“第Ⅱ组”0/2，“第Ⅲ组”2/3），MP分级系统：3级。

2020.08经第三次MDT：术后继续原方案内分泌治疗+骨保护剂治疗。

2021.10经第四次MDT：术后14月，全面复查，PET-CT检查提示右骶骨转移新发病灶，考虑骨转移进展，因哌柏西利胶囊治疗后白细胞减少逐步减量至最低有效剂量：75mg/天，故哌柏西利改为阿贝西利150mg BID联合AI治疗至今，联合骨转移灶局部放疗，疾病控制时间已达42月。

对于HR阳性、HER2阴性转移性乳腺癌来说，患者内分泌治疗仍为重要基石，在“内分泌+”时代给予CDK4/6抑制剂+AI治疗能给患者带来最长的生存时间和最高的生活质量。中位生存时间长达54.7月。在全身治疗有效的情况下，孤立进展病灶给予积极的局部治疗可以提高局部控制率，延长疾病控制时间，甚至是潜在临床治愈，同时缓解患者因疾病变化带来的焦虑情绪，提高患者的生存质量。