【聚焦MDT·第6期】多学科联手，“营”战肿瘤，“养”护健康

01病情介绍：

患者，女，61岁，进食后恶心呕吐，无法进食，2022年9月1日胃镜提示胃巨大占位，Ca考虑，幽门不全性梗阻。

胃镜病理：（胃窦）中-低分化腺癌，HER-2（1+）。2022年9月3日肝穿刺病理：中分化腺癌。患者入院化验结果提示贫血，白细胞减少，白蛋白、前白蛋白均偏低，入院时营养评估：体重34.5Kg，身高155cm，BMI14.36kg/m2，NRS 2002营养风险筛查评分:5分（≥3分提示存在营养风险），进一步进行PG-SGA营养状况评分为15分（≥9分提示重度营养不良），该患者存在营养风险、重度营养不良，难以耐受抗肿瘤治疗。

02背  景：

近年来，世界胃癌的发病率和死亡率一直居高不下，胃癌(gastric cancer,GC)是世界上发病率第四、死亡率第二的恶性肿瘤。

我国是胃癌大国，其发病率和死亡率居恶性肿瘤发病率和死亡率的前3位，主要发病人群是中老年人。在胃癌患者中营养不良的比例是非常高的，占87%，恶液质的发病率高达65%~85%，超过了其他所有的肿瘤。

而导致胃癌患者出现营养不良的因素包括，食物摄入减少，摄入困难；分解代谢增加；吸收和消化障碍等。因此，进行一定的营养支持以改善患者营养状况就显得尤为重要。

营养治疗是改善机体营养状态，使患者能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。在胃癌的治疗中我们需要全程的营养管理，从疾病确诊开始，营养管理参与到整个综合治疗方案的制定和调整，并贯穿在抗肿瘤治疗的全程中。研究发现，合理的营养治疗能有效提高胃癌患者对化疗药物的耐受性，降低化疗过程中骨髓抑制、胃肠道反应的发生率，改善患者的营养状况和免疫状况，还可以减少术后并发症的发生，促进术后恢复。肿瘤患者化疗期间的营养监测及干预一直是与化疗相伴相生的科学问题。

美国一项回顾性研究，纳入了接受化疗的184例胃肠肿瘤患者，结果显示中重度营养不良降低了化疗的完成率。我国一项对384例接受一线化疗的晚期胃癌患者的临床研究，将患者根据化疗期间的体重丢失是否大于3%分成两组，结果显示体重丢失大于3%的患者较体重丢失≤3%者生存期更短（OS 12个月 vs 17.5个月，P=0.000）。

原则上，对疑难重症患者常规营养治疗效果不佳，或副反应不能耐受的，需要多学科会诊，经过会诊，分析病情、进一步明确诊治方案，本例中，该患者为晚期胃癌，严重营养不良，恶病质，而通过本院多学科讨论，为其提供了个体化的抗肿瘤治疗及营养治疗方案，使其有机会获得最适合的治疗选择。

03病情分析：

患者为老年晚期胃癌，进食后恶心呕吐，胃镜提示胃巨大占位，胃癌考虑，合并不全性幽门梗阻，无法经口进食，已在当地医院肠外营养治疗5天。我院多学科讨论结果：患者先进行营养治疗，待营养状况改善后再行下一步抗肿瘤治疗，根据营养干预五阶梯原则，我们优先选择肠内营养，患者幽门部为不全性梗阻，在胃镜下行小肠营养管置入术，给予其管饲肠内营养治疗：

1.目标能量约：1300kcal，目标蛋白质约：60g。

2.患者消瘦，起始给予肠内营养乳剂（TPF-T）200 ml tid，提供能量780kcal，蛋白质35.1g，碳水化合物62.4g，脂肪43.2g，鼻肠管持续性泵入；

3.每日查房，监测患者一般状况及肠内营养耐受情况；

4.患者耐受较好，逐渐增加剂量，干预第六日给予肠内营养乳剂（TPF-T）1000ml/日，鼻肠管持续性泵入，再干预10天后患者营养状况有所改善，精神好转，面色逐渐红润，为后续的化疗打下了基础。

5.患者的体重、BMI、白蛋白、前白蛋白及血红蛋白等逐渐升高，符合了抗肿瘤治疗的条件，予FOLFOX化疗联合免疫治疗。随后的几个月里患者在营养治疗的同时顺利完成了每个周期的抗肿瘤治疗，在化疗期间仅出现I-II度骨髓抑制，给予对症治疗后，疾病得到了较好的控制。

患者慢慢可经口进食流质→半流质，口服营养补充，并成功拔除小肠营养管，在营养治疗、化疗期间出现轻度恶心呕吐，无腹胀腹泻等不适症状。此时我们再给患者进行了营养评估，体重升到了40kg，BMI升到了16.65 kg/m2，NRS 2002的评分降到了3分，PG-SGA营养状况评分为8分，继续给予患者口服营养补充，行家庭营养管理，定期营养科门诊随访。

我们在对肿瘤患者的全程营养管理中，不仅要开展营养筛查、评估和诊断，还要对患者实施动态监测，确保营养干预的效果。患者的个体化、规范化、高效化的营养治疗是患者能够承受抗肿瘤治疗的基础，对疾病的治愈率和预后有重要意义。肿瘤内科二病区是浙江省肿瘤营养规范化病房，遵循肿瘤营养病房创办规范，不断的探索学习，使患者的营养状况和生活质量得到了显著的改善，延长了生存期。