【聚焦MDT·第5期】肿瘤虽“懒”仍是“炸弹”！多学科携手“闯关”，难治性甲状腺癌患者重获新生

病情介绍：

患者，女，63岁。2011年行甲状腺切除术，病理：甲状腺结节（具体不详）。2015-12-3 B超示左甲状腺区结节，行FNA，病理：考虑甲状腺癌。胸部CT示左上肺结节，穿刺活检病理：甲状腺癌转移。2015-12-28 行正中开胸前纵隔甲状腺切除+左上肺楔形切除+左甲状腺癌根治+右甲状腺全切，术后病理：前纵隔FTC，5.5×5cm；左FTC；右甲状腺结甲；颈淋巴结0/1阳性；左上肺转移性FTC 。2016.3至2017.7期间行4次碘治疗，治疗后首次全身碘131显像示肺多发转移及左骶髂关节骨转移。第4次治疗后仅残留左肺底1处摄碘病灶。累积剂量660 mCi，sTg从＞500降至33.1ng/ml。截至2020.9，随访中Tg长期维持在较低水平，＜4ng/ml。

2020.10-2021.9期间，患者中断随访1年余，末次治疗4年后常规随访时Tg22.7 ng/ml，胸部CT示左肺底结节增大，遂行第5次碘131治疗，sTg=129.8ng/ml，治疗后全身碘131显像示肺内病灶不摄碘，考虑进入难治性甲状腺癌状态。

背景：

碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）指：

①残甲清除后，病灶仍无131I摄取功能；

②病灶原有131I摄取功能，后逐渐丧失摄碘功能；

③有和无摄取131I功能的病灶同时存在；

④病灶虽有摄131I功能但治疗后病情仍进展。即经足量131I治疗后无效的DTC，3年生存率不到50%。约1/3的转移性分化型甲状腺癌（DTC）在131I治疗初期即不吸碘，约1/3在治疗中逐渐出现碘抵抗，RR-DTC是碘治疗中的难点。

RR-DTC的处理原则 ：

1.对于病情稳定的患者：RR-DTC肺转移临床最常见，患者大多病情长期稳定，只需TSH抑制治疗+密切随访观察。

2.对于病情进展的患者：根据患者具体情况实行个体化治疗。包括局部治疗和系统性治疗。

（1）局部治疗：外科手术、介入、放疗、射频、栓塞等。局部复发、侵犯临近组织器官、淋巴结转移、脑转移及单发远处转移灶，优先考虑外科手术。无法手术者可行外放疗、介入治疗、射频消融、粒子植入等。

（2）系统性治疗：化疗、分子靶向药物、免疫检查点治疗。主要用于短期内进展的多发或广泛转移者。

在系统治疗中，一般不建议化疗，因为甲状腺癌对于化疗药物不敏感，化疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗；分子靶向药物可以考虑。代表药物索拉非尼、乐伐替尼等，而国产安罗替尼有望成为一线标准治疗药物之一。免疫检查点抑制剂目前应用经验不足，临床数据尚在积累之中。

病情分析：

MDT讨论

一、该患者甲状腺癌类型为滤泡状甲状腺癌（FTC），易出现血行性远处转移，但FTC为分化型甲状腺癌的一种类型，肿瘤细胞具有摄取碘131的能力，是碘131治疗的适应症。该患者接受碘131治疗前已手术切除甲状腺及部分肺内转移病灶，通过4次碘131治疗后取得理想的疗效，病灶数目显著减少，肿瘤标志物（Tg）显著降低，并且在随访过程中Tg水平长期稳定，保持在较低水平。

但患者中断随访较长时间，导致及时发现病情进展的时间延误，并在进行第5次碘131治疗时，出现肺内转移灶不摄碘的情况，提示进入碘难治性分化型甲癌状态，需要考虑碘131治疗以外的其他治疗手段。

二、对于难治性甲状腺癌，需要根据患者具体情况实行个体化治疗。该患者可考虑的局部治疗有外科手术和放疗，系统性治疗可考虑分子靶向治疗。鉴于患者病灶数目较少并且局限，手术创伤大，不作为首选，而局部放疗在能够达到充足治疗剂量的同时，对正常组织的损伤较小，可作为第一选择。靶向治疗可作为局部治疗效果不佳时的后续选择。

三、该患者行左下肺转移瘤放疗，50Gy/10F，治疗5个月复查行疗效评价，胸部CT显示左肺底结节灶缩小，Tg水平从放疗前的29.9 ng/ml降至13.05 ng/ml，病情明显好转，后续继续随访中。