杭州医保切换省“智慧医保”系统 业务问答(一)

一、系统切换相关问题

1、问：为什么要切换为浙江省“智慧医保”系统？

答：为深入推进浙江省医疗保障领域数字化改革，根据国家医疗保障局和浙江省医疗保障局统一部署，杭州市停止使用现有的医保信息系统，切换上线国家医疗保障信息平台（浙江省“智慧医保”）。

2、问：杭州医保信息系统切换到省“智慧医保”系统需要多久？

答：系统迁移需要医保进行大量的数据梳理、清洗和迁移的工作，准备工作已经紧锣密鼓全面开展。因系统全部切换到省“智慧医保”系统平台需要停机操作，所以2月6日开始暂停医保经办业务（其中，涉及基本医疗保险参保登记、转移接续、个人账户支取、医保退休待遇审核等网办事项于2月1日起暂停办理）、2月10日开始暂停医保结算。2月15日恢复。

3、问：定点医药机构未在规定时间内完成省“智慧医保”系统改造的，将如何处理？

答：对于不配合开展相关工作的定点医药机构，将暂停医保服务协议。未在规定时间内完成系统改造工作的定点医药机构，将不予进行医保结算。

二、医保业务经办问题

4、问：停机期间，全市医保经办窗口还正常提供服务吗？

答：停机期间，全市医保经办机构窗口正常提供咨询服务。如确需办理业务的，可通过线下窗口提交材料，待“智慧医保”系统上线运行后再进行办理。

5、问：停机期间，如需办理医保参保登记业务怎么办？

答：业务暂停期间，职工参保登记（含灵活就业人员）、城乡居民参保登记业务，参保人员可通过窗口正常递交申请材料，各经办窗口将在新系统上线后7个工作日内按2022年2月业务期补录入，不影响原应有的待遇。单位批量业务，建议经办人在2022年2月15日0时后通过浙江政务服务网进行人员新增减少。

6、问：停办杭州市医保各类经办业务的具体时间，医保网办和线下业务停办时间是否一致？

答：2022年2月1日0时起,暂停办理医保公共服务类业务：基本医疗保险登记、转移接续、个人账户支取、医保退休待遇审核等经办事项的网办业务渠道。

2022年2月6日0时起，暂停办理基本医疗保险参保登记、关系转移接续、转外就医和门诊慢特病等就医备案、医疗费用零星报销、生育保险待遇核准支付等所有医保业务。

7、问：各项医保业务恢复办理的时间？

答：2022年2月15日起，市和各区、县（市）医保经办机构，各乡镇（街道）、村（社区）服务点等线下窗口业务逐步恢复。线上业务恢复时间另行通知。

三、医保实时结算问题

8、问：因省“智慧医保”系统上线需要，本次医保实时结算停机时间是什么时候？

答：2022年2月10日0时起，暂停医保实时结算（含医保电子凭证），包括本市、省内异地、跨省异地的门诊、住院、购药等所有医保实时交易结算；停止互联网+医保结算、舒心就医等相关业务。参保人员就医购药只能自费结算医疗费。

9、问：参保人员在定点医药机构就医购药何时可以恢复医保结算？

答：2022年2月15日0时起，杭州市正式启用浙江省“智慧医保”平台，逐步恢复本地、异地所有医保实时交易结算，提供医保实时结算服务。参保人员在定点医药机构就医购药时可以直接按医保结算医疗费用。

10、问：“智慧医保”系统上线后，参保人员就医的凭证有哪些？

答：2022年2月15日系统恢复后，杭州市医保参保人员在定点医药机构就医购药时可以按医保规定直接结算医疗费。参保人员的就医凭证是本人社保卡或医保电子凭证。

四、医保备案业务问题

11、问：停机期间，如需转去市外定点医疗机构就诊急需备案的，怎么办？

答：业务暂停办理期间，参保人员需去市外定点医疗机构就诊的，视作已规范办理备案手续，享受相应的医保待遇。

12、问：停机期间，如何办理长住外地手续？

答：停机期间，可电话联系医保所属地经办机构或至医保经办窗口，提交异地备案的材料，等系统恢复后，备案开始时间可设置成提交申请的时间。如在此期间在异地结算的，视同备案，待系统上线后，回杭按规定报销。

13、问：停机期间，如何办理规定病种备案手续？

答：停机期间，如需办理规定病种备案的，可线下凭规定病种申请表办理登记，自费结算相关费用。待新系统上线后，备案时间可提前，备案完成后，自费费用可至就诊的定点医疗机构按照规定重新进行医保结算或至医保经办机构按规定报销。

14、问：省“智慧医保”系统上线后，已办理长住外地备案的参保人员，临时回杭看病还需要进行临时回杭备案吗？

答：暂时取消“临时回杭备案”。长住外地人员临时回杭看病无需进行临时回杭备案，按医保规定直接结算医疗费。

五、医疗费用结算和报销问题

15、问：停机期间，参保人员发生的自费门诊费用如何处理？

答：停机期间门诊费用先由参保人员全额垫付，参保人员可于2022年3月15日至2022年12月31日之间，携带医疗费票据原件（含电子票据）、本人社保卡（含医保电子凭证或身份证）、本人银行卡至就诊定点医药机构按规定重新进行医保结算。各定点医药机构需做好引导工作，加强宣传、合理分流。

16、问：省“智慧医保”系统切换期间，参保人员住院医疗费用如何结算?

答：定点医疗机构应按要求做好所有医保住院参保人员（含透析、家庭病床）的医疗费结算工作，具体如下：

对于实时结算停机前（2022年2月10日0时前）符合出院条件的参保人员，可直接办理医保出院结算手续。

对于实时结算停机前（2022年2月10日0时前）入院，需连续长期住院的参保人员（含透析、家庭病床），应先在实时结算停机前办理一次医保出院结算手续，再按自费办理入院，待“智慧医保”上线后转为医保入院。

为减少医保结算次数，减轻医保信息系统及经办压力，对于2022年2月1日后新入院且预计停机后才能出院的参保人员（含透析、家庭病床），可直接办理自费入院，待“智慧医保”上线后再转为医保入院。

17、问：因转诊等特殊情况需在系统停机期间（2022年2月10日0时至2月15日0时）出院结算的，发生的自费医疗费用如何处理？

答：上述情况由参保人员先行垫付医疗费用，于2022年3月15日后（最迟在2023年12月31日前）携带医疗费票据原件（含电子票据）、医疗费用清单、出院小结、社保卡（含医保电子凭证或身份证）、本人银行卡等材料到本市医保经办窗口按规定办理报销。

18、问：“智慧医保”系统上线后，发生结算报错怎么办？

答：“智慧医保”系统上线后，部分特殊情况可能会导致在定点医药机构端无法结算医疗费，具体如下：

一是原医保老系统为15位身份证的参保人员，因身份证位数升级不成功，会在“智慧医保”系统无法结算医疗费，建议此类情况尽快至市、区医保经办窗口进行处理。

二是未申领杭州市社会保障卡的参保人员在“智慧医保”系统上线后，可能会在“智慧医保”系统无法结算医疗费，建议尽快申领杭州市社保卡。

三是省“智慧医保”系统上线后，会出现参保人员在省内重复参保的情况，各地医保经办部门已在积极处理，若发现因重复参保导致在“智慧医保”系统无法结算医疗费，及时至市、区医保经办窗口处理。